İŞİTME ENGELLİLER VE AİLELERİ DERNEĞİ DATA OLUŞTURMA PROJESİ
İŞİTME ENGELLİLER DATA OLUŞTURMA PROJESİ
İŞİTME ENGELLİNİN KİŞİSEL BİLGİLERİ:
işitme engellinin adı soyadı
İşitme engellinin doğum tarihi
işitme engelinin teşhis yaşı
CİHAZ KULLANIYOR MUSUNUZ? Evet - hayır
(Cevabınız Evet ise) cihaz bilgileri (markası...)
(Cevabınız Evet ise) cihazı nasıl aldınız? Ssk, emekli sandığı vs.. ( devlet veya yardım kuruluşlarından aldım)
(Cevabınız Hayır ise) Cihaz kullanmayışınızın nedeni?
EĞİTİM DÜZEYİ (İLKOKUL – meslek lisesi – lise - üniversite – diğer)
bilgisayar kullanıyor musunuz? evde/işte bilgisayarınız var mı?
İŞARET DİLİ BİLİYOR MUSUNUZ? Dudaktan okuma ? Dİğer?
AİLEDE BAŞKA İŞİTME ENGELLİ VAR MI?
VELİ ADI SOYADI (yaşı küçük olanlar için)
İRTİBAT TELEFONLARI
TEL:GSM:FAKS:
İRTİBAT ADRESİ
E-mail adresi
eklemek istedikleriniz
Yukarıdaki formu doldurarak bize yollamanızı önemle rica ederizE-mail: Bu e-Posta adresi istek dışı postalardan korunmaktadır, görüntülüyebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir Tele-faks: 0212 559 87 97 Dikkat: Bu formu doldurmak için dernek üyesi olma şartı yoktur
